Formulario exclusivo para personal médico y/o Sanitario

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¿En que horario prefiere ser contactado/a? * SeleccionarMañanaTardeMañana y tardeGuardias

Fecha de nacimiento (dd-mm-aaaa) *

País de nacimiento (especificar) *

Sexo * SeleccionarHombreMujer

Cargo * SeleccionarMédico General/de FamiliaDirectorConsultorJefe de ServicioJefe de PlantaAdjuntoResidenteJefe de Farmacia de HospitalFarmacéutico de HospitalFarmacéutico (Venta al público)Supervisor de EnfermeríaEnfermero/aEnfermero/a especializadoPersonal administrativo

Antigüedad en el cargo. * SeleccionarMenor o igual a 2 añosMenor o igual a 3 añosMenor o igual a 4 añosMenor o igual a 5 añosEntre 5 y 10 añosEntre 11 y 30 añosEntre 31 y 35 añosMás de 36 años

Número de colegiado

Colegio de SeleccionarÁlavaAlbaceteAlicanteAlmeríaAsturiasÁvilaBadajozBarcelonaBurgosCáceresCádizCantabriaCastellónCeutaCiudad RealCórdobaCuencaGeronaGranadaGuadalajaraGuipúzcoaHuelvaHuescaIslas BalearesJaénLa CoruñaLa RiojaLas PalmasLeónLéridaLugoMadridMálagaMelillaMurciaNavarraOrensePalenciaPontevedraSalamancaSanta Cruz de TenerifeSegoviaSevillaSoriaTarragonaTeruelToledoValenciaValladolidVizcayaZamoraZaragoza

Lugar de trabajo (Indique todo los que correspondan) * Hospital Clínica Privada Centro de Salud Otros

Nombre del Hospital/Clínica/Centro de Salud en el que trabaja *

Especialidad

Año en que obtuvo su especialidad médica (Ej.:1990)

Subspecialidad principal

¿Otras especialidades? (si tiene más de una, sepárelas por comas)

¿En qué tipo de estudios le agradaría participar? Por favor, indique todos los que correspondan * No tengo una preferencia definida Entrevistas personales Grupos de discusión Online Entrevistas telefónicas Paneles Elaborando Diarios de Pacientes Otros

¿En qué temas le gustaría participar? * SeleccionarSólo en temas vinculados al área médicaEn cualquier tema vinculado con estudios de mercado

¿Tiene usted conexión a Internet? * SeleccionarNoSi, pero desconozco la velocidadSi, con velocidad de 20 MegasSi, con velocidad de 6 MegasSí, con velocidad de 3 MegasSí, con velocidad de 1 Mega o menor

¿Qué tipo de actividades realiza on line? * Ninguna Bancarias Cursos / Aprendizaje / Investigación Compras Entretenimiento y/o juegos Planes de viaje Consulta de correos Encuestas Participo en comunidades virtuales (Facebook, LinkedIn, etc.)

¿Con que frecuencia utiliza Internet? * SeleccionarNunca1 vez a la semana o menos2 o 3 veces a la semanaMás de 4 veces a la semanaTodos los dias

¿Qué fuente le refirió a esta página? (Periódico, amigos, etc) *

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