Nombre *
1er Apellido *
2do Apellido:
Dirección 1:
Número:
Piso:
Puerta/Población (si corresponde)
Código Postal:
Ciudad: * Seleccionar Álava Albacete Alicante Almería Asturias Ávila Badajoz Barcelona Burgos Cáceres Cádiz Cantabria Castellón Ceuta Ciudad Real Córdoba Cuenca Gerona Granada Guadalajara Guipúzcoa Huelva Huesca Islas Baleares Jaén La Coruña La Rioja Las Palmas León Lérida Lugo Madrid Málaga Melilla Murcia Navarra Orense Palencia Pontevedra Salamanca Santa Cruz de Tenerife Segovia Sevilla Soria Tarragona Teruel Toledo Valencia Valladolid Vizcaya Zamora Zaragoza
País de residencia: (especificar) *
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Teléfono (de casa o principal): *
Teléfono (trabajo)
Teléfono (móvil)
Teléfono (adicional de contacto)
¿En que horario prefiere ser contactado/a? * Seleccionar Mañana Tarde Mañana y tarde Guardias
Fecha de nacimiento (dd-mm-aaaa) *
País de nacimiento (especificar) *
Sexo * Seleccionar Hombre Mujer
Cargo * Seleccionar Médico General/de Familia Director Consultor Jefe de Servicio Jefe de Planta Adjunto Residente Jefe de Farmacia de Hospital Farmacéutico de Hospital Farmacéutico (Venta al público) Supervisor de Enfermería Enfermero/a Enfermero/a especializado Personal administrativo
Antigüedad en el cargo. * Seleccionar Menor o igual a 2 años Menor o igual a 3 años Menor o igual a 4 años Menor o igual a 5 años Entre 5 y 10 años Entre 11 y 30 años Entre 31 y 35 años Más de 36 años
Número de colegiado
Colegio de Seleccionar Álava Albacete Alicante Almería Asturias Ávila Badajoz Barcelona Burgos Cáceres Cádiz Cantabria Castellón Ceuta Ciudad Real Córdoba Cuenca Gerona Granada Guadalajara Guipúzcoa Huelva Huesca Islas Baleares Jaén La Coruña La Rioja Las Palmas León Lérida Lugo Madrid Málaga Melilla Murcia Navarra Orense Palencia Pontevedra Salamanca Santa Cruz de Tenerife Segovia Sevilla Soria Tarragona Teruel Toledo Valencia Valladolid Vizcaya Zamora Zaragoza
Lugar de trabajo (Indique todo los que correspondan) * Hospital Clínica Privada Centro de Salud Otros
Nombre del Hospital/Clínica/Centro de Salud en el que trabaja *
Especialidad
Año en que obtuvo su especialidad médica (Ej.:1990)
Subspecialidad principal
¿Otras especialidades? (si tiene más de una, sepárelas por comas)
¿En qué tipo de estudios le agradaría participar? Por favor, indique todos los que correspondan * No tengo una preferencia definida Entrevistas personales Grupos de discusión Online Entrevistas telefónicas Paneles Elaborando Diarios de Pacientes Otros
¿En qué temas le gustaría participar? * Seleccionar Sólo en temas vinculados al área médica En cualquier tema vinculado con estudios de mercado
¿Tiene usted conexión a Internet? * Seleccionar No Si, pero desconozco la velocidad Si, con velocidad de 20 Megas Si, con velocidad de 6 Megas Sí, con velocidad de 3 Megas Sí, con velocidad de 1 Mega o menor
¿Qué tipo de actividades realiza on line? * Ninguna Bancarias Cursos / Aprendizaje / Investigación Compras Entretenimiento y/o juegos Planes de viaje Consulta de correos Encuestas Participo en comunidades virtuales (Facebook, LinkedIn, etc.)
¿Con que frecuencia utiliza Internet? * Seleccionar Nunca 1 vez a la semana o menos 2 o 3 veces a la semana Más de 4 veces a la semana Todos los dias
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